Politechnika Gdańska
Centrum Informatyczne TASK
ul. Narutowicza 11/12
80-233 Gdańsk		tel: (+48) 58 347 18 80

e-mail: dns@task.gda.pl	

Oświadczenie o zmianie danych adresowych

I.	Oświadczenie dotyczy domen internetowych:

II.	Informuję, że zmieniły się dane adresowe (proszę zaznaczyć krzyżykiem):
•	właściciela i płatnika domeny - jeżeli jest to ta sama firma
•	tylko właściciela domeny
•	tylko płatnika domeny

	poprzednie dane adresowe	nowe dane adresowe	
nazwa instytucji			
ulica			
kod, miejscowość			
NIP*)			
Telefon			
e-mail			
imię i nazwisko przedstawiciela			
adres korespondencyjny
(wypełnić jeśli jest inny niż powyższy)			
*) NIP nie jest wymagany dla osoby fizycznej nieprowadzącej działalności gospodarczej

Data wypełnienia oświadczenia:

	
pieczątka i podpis	

UWAGA! Jeśli domena jest przekazywana innej firmie, należy wypełnić wniosek o cesję domeny.
Oświadczenie należy przesłać mailem lub pocztą.