Politechnika Gdańska
Centrum Informatyczne TASK
ul. Narutowicza 11/12
80-233 Gdańsk		tel: (+48) 58 347 18 80

e-mail: dns@task.gda.pl	

Wniosek o rejestrację domeny internetowej

I.	Wnoszę o zarejestrowanie domeny internetowej (można wpisać kilka):

II.	Informuję, że zapoznałem/am się z zasadami rejestracji i prowadzenia domen internetowych przez CI TASK. Wszelkie informacje niezbędne do rejestracji są zawarte w elektronicznym formularzu rejestracyjnym wypełnionym na stronie http://www.dns.gda.pl.

III.	Zobowiązuję się do uiszczenia z góry opłaty rejestracyjnej w wysokości 123zł (w tym 23% VAT) za jedną domenę i wnoszenia opłat za utrzymanie domeny (w cyklu dwuletnim) na rachunek bankowy:
Politechnika Gdańska CI TASK
Santander BankPolska S.A. I Oddział w Gdańsku, 
41 1090 1098 0000 0000 0901 5569
tytuł wpłaty: domena [nazwa domeny]

IV.	Dane adresowe właściciela i płatnika.

	dane właściciela domeny
(dysponenta)	dane płatnika dla domeny
(do faktury VAT)	
nazwa instytucji			
adres			
kod, miejscowość			
NIP*)			
telefon			
e-mail			
imię i nazwisko kontaktowe			
adres korespondencyjny
(wypełnić jeśli jest inny niż powyższy)			
*) NIP nie jest wymagany dla osoby fizycznej nieprowadzącej działalności gospodarczej

Data wypełnienia wniosku:

Niniejszy wniosek należy przesłać mailem lub pocztą.
W celu przyspieszenia rejestracji można dołączyć potwierdzenie wpłaty.
UWAGA: Należy obowiązkowo wypełnić formularz elektroniczny celem rejestracji domeny.

		
pieczątka i podpis właściciela	pieczątka i podpis płatnika